Обсуждать уже поздно

Публичное обсуждение проекта нашумевшего приказа, который в очередной раз может изменить работу скорой медпомощи, закончилось на прошлой неделе. Если его примут в первоначальном виде, все клиники, работающие в системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), будут обязаны создавать мобильные бригады для выезда к пациентам четвертой категории срочности. Это в основном хронические больные, жизни и здоровью которых в данный момент ничего не угрожает, - мы подробно писали об этом (см. “Никто не останется без медпомощи”, “Время” от 28.9.2024 г.).

Причём, если раньше мед­организации могли передавать эти услуги на аутсорсинг станциям скорой помощи или крупным поликлиникам, теперь делать это запретят. Придётся крутиться самим.

Нацпалата предпринимателей “Атамекен” негативно оценила проект приказа. Могут ли из-за этого приостановить его регистрацию?

- Мы выступили против предлагаемых изменений, но наши экспертные заключения не обязательны к исполнению, - пояснила “Времени” директор департамента медицинских услуг НПП “Атамекен” Наз­гуль КАБДРАХМАНОВА. - Понимаем, возможно, есть какие-то недочеты в работе скорой помощи. Но сейчас оказание услуг по вызовам четвертой категории срочности налажено, жалоб нет. Считаем, система может работать в нынешнем виде, а параллельно предлагаем более детально рассмотреть этот вопрос, обсудить с медицинским сообществом и, учитывая региональные особенности, вносить изменения.

Клиники-камикадзе

Да, население успокоили: ничего не изменится, помощь получат все! Сейчас вопрос в другом: потянут ли клиники расходы на создание мобильных бригад? И если ответ “нет”, то как это изменит расклад на рынке медуслуг?

По данным фонда социального медицинского страхования (ФСМС), в Казахстане 686 клиник, которые оказывают услуги ПМСП в рамках госзаказа. 358 из них государственные (назовем их госы; они составляют 52 процента) и 328 частные (48 процентов соответственно). Практически паритет, но это только на первый взгляд.

Если сравнить выплаты по первичной медико-санитарной помощи, окажется, что госы получают из ФСМС почти в четыре раза больше денег, чем частники. Сумма договоров по ПМСП в 2024 году составила 544 млрд тенге: по государственным поставщикам - 423 млрд тенге, по частным - 121 млрд тенге.

Фонд оплачивает услуги по единому тарифу: комплексный подушевой норматив на 2024 год равен 1617,64 тенге на одного прикрепленного в месяц. Просто государственные клиники крупнее и у них в разы больше пациентов.

Эксперт в сфере организации здравоохранения, основатель сети частных клиник амбулаторной помощи Лейла Ишбаева говорит об экономической стороне работы первичного звена.

- Одно юридическое лицо может управлять несколькими медицинскими объектами. Касается это как государственной, так и частной сферы, - поясняет Ишбаева. - Чем больше медицинских объектов, тем выше расходы. Одно дело - городская поликлиника, к которой прикреп­лены 50 000 человек. И совершенно другое - 10 клиник одного холдинга, обслуживающих по 5000 пациентов.

Госклиники выигрывают не только за счёт своего размера. Помимо подушевого финансирования за пациентов они получают средства из бюджета на строительство и ремонт зданий, покупку оборудования, коммунальные платежи, финансовую помощь в случае образования кредиторской задолженности и т. п. Частники все эти расходы покрывают самостоятельно.

- Сколько человек должно быть прикреплено к клинике, чтобы её работа считалась рентабельной?

- В системе нет градации “крупный”/”мелкий” поставщик услуг. По нормативно-правовым документам минимум прикрепленного населения для новых поставщиков - 1500 человек, для действующих - не менее 3000. Но, по моему опыту, работа клиники, скорее всего, окажется нерентабельной, если к ней прикреплено менее 8000 пациентов и она занимается только первичной помощью по госзаказу и не оказывает другие услуги. Это клиники-камикадзе.

Поэтому я считаю, что приказ Минздрава об обязательном создании мобильных бригад на базе каждой клиники, обслуживающей население, косвенно поспособствует тому, что часть мелких поставщиков уйдет с рынка.

Мелким придётся туго

В Казахстане насчитывается 71 клиника, работающая в сис­теме ПМСП, к которой прикреп­лено от 1500 до 5000 пациентов (шесть государственных и 65 частных). От 5000 до 10 000 человек обслуживают 107 медорганизаций (17 государственных и 90 частных).

Крупных центров больше: с прикрепленным населением от 10 до 15 тысяч человек - 70 поставщиков, от 15 до 20 тысяч - 58, от 20 до 30 тысяч - 86, более 30 тысяч - 255.

С 2020 года все клиники первичного звена должны самостоятельно обслуживать вызовы по четвертой категории срочности. Но, как мы уже говорили, раньше никто не обязывал их создавать отдельные бригады для выезда к пациентам, у которых обострились хронические заболевания. Они могли передать эти функции на аутсорсинг той же скорой или более крупным поликлиникам в своём районе.

Судя по всему, общих данных о том, сколько клиник воспользовались этой возможностью, нет. Нам посоветовали обратиться за информацией в региональные управления здравоохранения. Мы написали - в качестве ориентира - в алматинский горздрав, но там за четыре дня так и не смогли собрать нужные цифры. Остается ориентироваться на количество вызовов.

Итак. Аргументы Минздрава вполне логичны: четвертая категория пациентов - это почти половина обращений в неотложку. Тарифы за услуги не покрывают расходы станций скорой помощи, которые выезжают и на несрочные вызовы, в результате чего образуется кредиторская задолженность, что отражается и на качестве медпомощи. Ношу предлагают разделить всем, кто получает деньги за работу в структуре ПМСП.

Действительно, за первые 9 месяцев 2024 года скорая

4 126 127 раз выезжала к пациентам I-III категорий срочности, а вызовов только по IV категории было 2 381 668. При этом первые три категории оцениваются выше четвертой - на их оплату выделили 112 млрд 518 млн 957 тысяч тенге и 14 млрд 536 млн 198 тысяч тенге соответственно.

- Вызовы по четвертой категории срочности крайне невыгодная для частников история. Тариф на обслуживание одного пациента в месяц составляет 48,47 тенге, - даёт расклад Лейла Ишбаева. - Фактические расходы - в разы больше. Заработная плата одного сотрудника бригады медпомощи - порядка 350 000 тенге. Плюс бензин, расходы на форму и лекарства. В общей сложности около 3 млн тенге в месяц. И это одна бригада, а их должно быть несколько, ведь фельдшеры и водители работают посменно.

В идеале клинике нужно купить машину (это не скорая, а так называемый санитарный транспорт, приспособленный для перевозки пациентов), которая стоит 15-30 млн тенге. А если пациентов много, то не один автомобиль.

Первичная медпомощь должна быть только частной

- Понятно, что в первую очередь проблемы возникнут у клиник, которые до недавнего времени передавали эти услуги на аутсорсинг станциям скорой помощи. Если приказ примут в нынешнем виде, они не смогут этого делать, но ведь и расходы на содержание бригад не потянут, так ведь?

- Верно. Это игра на выживание и на выбивание мелких частников. Если цель приказа - проредить рынок оказания услуг в сфере ПМСП, он её достигнет.

Я представитель крупного бизнеса и вроде бы должна радоваться - конкурентов станет меньше. Но я рассуждаю как идеолог здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь полностью должна быть частной - я в этом абсолютно убеждена. Её основа - именно небольшие семейные клиники возле дома. А Минздрав, судя по всему, в очередной раз взял курс на укрупнение и огосударствление сферы ПМСП.

- Как это отразится на пациентах?

- Они в любом случае получат свои услуги - от крупных частных или от государственных клиник. Другое дело, что некоторые поставщики могут уйти с рынка, и люди будут вынуждены прикреп­ляться к медорганизациям, в которых им обслуживаться не так удобно.

Знаю, людей возмущают подобные высказывания. Но я считаю, что постепенно нам вообще нужно отменить вызовы по четвертой категории срочности. Врач не должен приезжать домой к пациенту, чтобы сбить температуру или измерить давление. Человек, здоровью и жизни которого ничего не угрожает, спокойно может дождаться утра и пойти на приём к участковому. Так принято во всем мире.

Оксана АКУЛОВА, фото Владимира ЗАИКИНА, Алматы