Система обязательного социального медицинского страхования действует с 1 января 2020 года. О том, как работает на сегодняшний день система ОСМС и как решается управленческие вопросы в предоставлении медицинских услуг, рассказала заместитель директора по контролю качества медицинских услуг и внутренней экспертизы Центра семейного здоровья «Шипагер» в Астане Айдарханова Зауре Байдильдаевна, в интервью Toppress.kz.

Зауре Байдильдаевна, система ОСМС внедрена с 2020 года. Как работает на сегодняшний день система ОСМС? Какие преимущества ОСМС? Как менеджер здравоохранения каких успешных ситуации/успешных управленческих решений назвали бы реализованными благодаря системе ОСМС?

Система ОСМС в настоящее время работает планомерно, можно сказать, залог успешных управленческих решений. В поликлиниках и больницах созданы все условия для профилактики болезней и лечения населения.

Стоит отметить, что на сегодняшний день доступно прохождение дорогостоящих медицинских осмотров, в рамках страхового пакета возможны высокотехнологичные операции, направленные на профилактику заболеваний.

Каждая клиника заинтересована в оказании высококвалифицированной помощи, это точная диагностика, хорошее лечение, современная реабилитация, качественный сестринский уход, бесплатные и доступные лекарственные препараты, и т.д.

С внедрением ОСМС появилась здоровая конкурентная среда среди постовщиков медицинских услуг, которая влияет на качество оказываемых услуг, так, как сейчас финансирование производится по фактический оказанным усллугам. Доступно дорогостоящих (МРТ, КТ) и высокоспециализированных медицинчких услуг, раньше выделялись определенное количество квот.

Тем не менее, при получении медицинской помощи у населения очень много вопросов. На сколько знаем, первые необходимые медицинские помощи оказывается в рамках ГОБМП. Какие медицинские услуги предоставляется в системе ОСМС?

В рамках пакета ГОБМП население получает следующие медицинские услуги:

– скороая медицинская помощь

– первичная медико-санитарная помощь

-экстренная медицинская помощь

– паллиативная помощь

-реабилитация при туберкулёзе

– лекарственное обеспечение

– медицинская помощь при социально-значимых и хронических заболеваниях

В системе ОСМС:

– стационар на дому

– высокотехнологичная медицинская помощь

– диагностические медицинские услуги

– лекарственное обеспечение

– дневной стационар

– круглосуточный стационар

– медицинская реабилитация

В начале куда обратиться для получения медицинских услуг, что делать дальше? Расскажите, пожалуйста, пациентам маршрут получения медуслуг.

ПМСП, то есть поликлиники работают по принципу семейное обслуживание, территориальная доступность, свободный выбор медицинской организации в пределах территориальной доступности. Пациент по прикреплению получает медицинскую помощь, в том числе плановую медицинскую помощь по предварительной записи к участковому врачу, экстренная помощь оказывается без записей в кабинетах фильтра (при подозрении на инфекционную болезнь), в кабинетах оказания неотложной помощи, вызов врача на дом, скорой медицинской помощи.

Оказание специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС по показаниям направлением участкового врача и без направления специалистов первичного и вторичного уровня оказания медицинской помощи осуществляется согласно клиническим протоколам в следующих случаях:

1) при неотложных состояниях и травмах, в том числе офтальмологической, оториноларингологической и других травм;

2) при обращении пациента по поводу оказания экстренной и плановой стоматологической помощи;

3) при обращении пациента к профильному специалисту по поводу заболеваний дерматовенерологического профиля;

4) при обращении пациента к акушер-гинекологу, за исключением случаев постановки на учёт по беременности и психологу по месту прикрепления;

5) при обращении пациента к профильному специалисту по поводу подозрения на заболевание онкологического и гематологического профиля;

6) при обращении пациента (самообращение) в молодежные центры здоровья;

7) при обращении пациента к профильному специалисту в организацию здравоохранения по профилю заболевания динамического наблюдения;

8) при повторном приёме к профильному специалисту в рамках одного случая обращения по поводу заболевания, а также при подозрении на новообразование;

9) при оказании услуг передвижными медицинскими комплексами и медицинскими поездами.

Чаще всего для получения бесплатных услуг по ОСМС необходимо встать на учёт и быть на приёме у нескольких специалистов. Пациенты из-за нехватки времени и состояния здоровья, вынуждены посещать платные медицинские организации. Как решается вопрос получения бесплатных медицинских услуг в кратчайшие сроки?

Незарегистрированные пациенты имеют право на бесплатное получение медуслуг, если состояние требует оказания скорой медицинской помощи (только в неотложном, экстренном случае). В целом поликлиники должны работать планомерно, ведётся работа по предупреждению и предотвращению осложнений заболеваний (профилактические осмотры). Для получения медицинской услуги по ОСМС пациент обращается к своему участковому врачу, ему выставляется диагноз в соответствии с заболеванием и назначается лечение в зависимости от течения болезни, поэтому время получения консультативно-диагностической услуги у каждого пациента индивидуальное (лабораторные исследования в течение 1-2 дней, диагностические исследования – в течение 10-15 дней по плановой записи, консультации специалиста – в течение 10 дней).

Кроме того, необходимо отметить, что, пациентам следует работать в направлении правильного отношения к своему здоровью, консультируясь со специалистами школ здорового образа жизни, открытых при поликлиниках, вести совместную работу по профилактике болезней, это способствовало бы снижению и профилактике заболеваний нервной системы, эндокринной системы, сердечно-сосудистых заболеваний, респираторных заболеваний, а также решению вопроса получения бесплатных медицинских услуг в кратчайшие сроки.

В поликлиниках обычно пациентам предоставляются консультации узких специалистов и диагностические исследования централизованно в одном месте, т.е. по предварительной записи, планово в Клинико-диагностическом отделении, по графику работы специалистов и диагностических исследований (окулист, невропатолог, хирург, травматолог, ортопед, аллерголог, сосудистый хирург, кардиолог, эндокринолог, онколог, маммолог, гинеколог, акушер-гинеколог, реабилитолог, все виды УЗИ, Холтер, СМАД, ЭКГ), на дневной стационар для детей и взрослых, на виды лечения, исследования, операции с применением высокотехнологичных медицинских услуг направляются в медицинские центры с плановым направлением.

Что делать в случае, если в своей поликлинике нет необходимого специалиста для оказания помощи пациенту и он не может получить лечение, куда обращаться?

Если в поликлинике нет необходимого специалиста то данная услуга оказывается путём соисполнения, то есть направляем пациента в другие медицинские организации, которые, входят в базу данных субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС.

В целях повышения открытости, доверия населения к учреждению, удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи в подразделениях медицинской организации, на информационных стендах размещена информация о телефонах «доверия», заместителей по качеству медицинской помощи и внутреннего аудита, по лечебно-профилактической работе, по родовспоможению и детства и директора организации.

Будут ли решаться такие проблемы-вопросы на уровне Службы поддержки пациентов поликлиники, если не будет оказана услуга в системе ОСМС?

Сотрудники службы поддержки пациентов поликлиники в обязательном порядке находятся в тесном контакте с пациентами, в случае неоказания помощи в системе ОСМС проводят служебное расследование, устанавливают причины и предлагают пути решения, если при неправильном назначении консультации со стороны врача пациенту пришлось обращаться за платной услугой сотрудники службы поддержки пациентов разбираются и принимают решение по данному вопросу.

Как проверяется страховой статус пациента в медицинских организациях?

Проверить статус застрахованности можно через:

– мобильное приложение Qoldau 24/7;

– телеграмм бот SaqtandyryBot;

– Портал электронного правительства;

– сайт Фонда;

– а также, в поликлинике можно проверить через КМИС.